Logo FortunaAANVRAAGFORMULIER voor de erkenning van een CLUBRECORD

            S.v.p. volledig invullen

                Let op het reglement clubrecords SV Fortuna ‘67

 

Naam ...............................................................................................

Geboortedatum ...................................te ........................................

Uitkomend in de categorie ..............................................................

Verzoekt erkenning van het door hem / haar* verbeterde / geëvenaarde*

clubrecord/beste prestatie op het onderdeel ....................................................baan / weg / indoor*

Tijd / afstand / hoogte / punten* º........................................................

Bij looponderdeel op de baan: elektronische tijdwaarneming: ja / nee*

Bij looponderdeel op de weg: bruto tijdwaarneming: ja / nee*

Parkoers is gecertificeerd: ja / nee*

            Windmeting: ja / nee *. Indien ja, windsnelheid invullen:………………m / s º

            Gewicht van materiaal waarmee geworpen/gestoten is:………….……kg / gram* º

Wegens zijn / haar geleverde prestatie op (datum) .........................

Op de / het accommodatie / parkoers ..........................................................................

Te (plaats) .......................................................................................

…………………………….., datum aanvraag ...............................................................

Link naar de uitslagenlijst ..............................................................

  • Doorhalen wat niet van toepassing is.
  • S.v.p. bij een meerkamp het totaal behaalde punten zetten, maar ook de prestaties per onderdeel (en indien mogelijk de daarbij behorende punten).

Bij een meerkamp ook de windmeting noteren per onderdeel waarbij dit gemeten is en het gewicht van het materiaal per onderdeel waarmee geworpen is.

INLEVEREN BINNEN 2 MAANDEN NA DATUM WEDSTRIJD

via mail naar Peter Hellings, Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.

Als bijlage:

Een ingevuld aanvraagformulier.
In de mail moet een link zitten naar de uitslagenlijst of de uitslagenlijst moet als bijlage toegevoegd zijn.
ZONDER uitslagenlijst wordt een aanvraag niet in behandeling genomen.

Hieronder niets meer invullen

CONCLUSIE VAN DE CLUBRECORDCOMMISSIE: officieel / officieus

Het aanvraagformulier is wel / niet tijdig ontvangen op .....................

De aanvraag is akkoord bevonden / afgewezen om de volgende reden

.............................................................................................................

.............................................................................................................

Sint-Oedenrode, ...............................20........

Namens de clubrecordcommissie:

 

Voorzitter.................................