Ondergetekende ……………………………………………………………………………………  
   
doet met …. personen mee aan het Fortuna-weekend eind augustus te Dinant. Ja/Nee
   
doet met …… personen mee aan de tweedaagse fietstocht Ja/Nee
   
neemt deel aan de Descente de la Lesse op 29 augustus          13,1/21,9 km Ja/Nee
   
   
naam……………………………………………..  
   
   
naam…………………………………………….  
   
   
De kosten: Euro
   
…. personen x 1 overnachting in het vakantiecentrum à € 40,00 .....
   
…. personen x 2 overnachtingen in het vakantiecentrum à € 60.00 .....
   
…. personen douchen na de wedstrijd, iets eten en drinken à € 15,00 .....
   
(voor personen, die op zondag naar Dinant komen en dezelfde dag weer terug gaan)  
   
…. personen x tweedaagse fietstocht   à € 55,00/per persoon  
   
(alleen de donderdag en de vrijdag)  
   
…. personen inschrijfgeld wedstrijd over 13,1 dan wel 21,9 km à € 9,00 .....
   
….personen korting wegens eigen championchip à € 1,00                                                -/- .....
   
  _________
   
Totaal .....
   
Bedrag van €                  overgemaakt op rekening 11.39.86.041 tnv Sportvereniging Fortuna '67  
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------  
   
Handtekening