Inschrijfformulier Descente de la Lesse
| Ondergetekende …………………………………………………………………………………… |
|
| |
|
| doet met …. personen mee aan het Fortuna-weekend eind augustus te Dinant. |
Ja/Nee |
| |
|
| doet met …… personen mee aan de tweedaagse fietstocht |
Ja/Nee |
| |
|
| neemt deel aan de Descente de la Lesse op 29 augustus 13,1/21,9 km |
Ja/Nee |
| |
|
| |
|
| naam…………………………………………….. |
|
| |
|
| |
|
| naam……………………………………………. |
|
| |
|
| |
|
| De kosten: |
Euro |
| |
|
| …. personen x 1 overnachting in het vakantiecentrum à € 40,00 |
.....
|
| |
|
| …. personen x 2 overnachtingen in het vakantiecentrum à € 60.00 |
.....
|
| |
|
| …. personen douchen na de wedstrijd, iets eten en drinken à € 15,00 |
.....
|
| |
|
| (voor personen, die op zondag naar Dinant komen en dezelfde dag weer terug gaan) |
|
| |
|
| …. personen x tweedaagse fietstocht à € 55,00/per persoon |
|
| |
|
| (alleen de donderdag en de vrijdag) |
|
| |
|
| …. personen inschrijfgeld wedstrijd over 13,1 dan wel 21,9 km à € 9,00 |
.....
|
| |
|
| ….personen korting wegens eigen championchip à € 1,00 -/- |
.....
|
| |
|
| |
_________ |
| |
|
| Totaal |
.....
|
| |
|
| Bedrag van € overgemaakt op rekening 11.39.86.041 tnv Sportvereniging Fortuna '67 |
|
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
|
| |
|
| Handtekening |
|
| |
|
| |
|
